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Consultez-vous des médecins qui pratiquent des dépassements d'honoraires (plus de 25 € la consultation pour un généraliste (au 1
er
mai 2017) et plus de 30 € pour un spécialiste (au 1
er
juillet 2017)) ?
Jamais
< 10 fois par an
> 10 fois par an
En optique de quoi avez-vous besoin ?
Pas de besoin de correction
Correction avec verres simples
Correction avec verres progressifs ou complexes
Lentilles correctrices refusées par la Sécurité sociale
En dentaire, prévoyez-vous la pose de prothèse(s) dentaire(s) ?
Oui
Non
Souhaitez-vous que votre contrat inclut les médecines douces ?
Oui
Non
Avez-vous besoin d'une prise en charge de prothèses auditives ?
Oui
Non
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Actif
Retraité
Votre régime d'appartenance
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Régime Général
Alsace Moselle
Adhérent à MGI* :
Oui
Non
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Date de naissance
GRATUIT
à partir
du 3ème enfant
à charge !
GRATUIT
pour tous vos
enfants et
petits-enfants
à charge !
Souhaitez-vous que votre conjoint
bénéficie du contrat ?
Oui
Non
Civilité
Mme
M.
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Prénom
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Son régime d'appartenance
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Régime Général
Alsace Moselle
Souhaitez-vous que votre (vos) enfant(s)
bénéficie(nt) du contrat ?
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